ドッグファイトプロセントラルサーキット練習会へのWEB申し込みフォームです。 入力内容を確認して「送信」ボタンをクリックしてください。 ◇ お名前※ ◇ ふりがな※ ◇ 生年月日※ 19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ◇お電話番号※ 緊急連絡先※ ◇メールアドレス※ ◇住所 郵便番号※ 都道府県※ 市町村以降の住所※※番地、お部屋番号までご入力ください。 ◇ ご希望の受理票受け取り方法※ メールFax郵送 上記の住所宛てでよろしいですか。※ はいいいえ ◇ 身体しょうがい※ 万一の事故等の救命救急時にできるだけ早急に対応できるよう確認させていただいております。 なしあり ご希望のクラス※ 選択してくださいMAZDAフェス2本￥13,200MAZDAフェス2本＋1本通常走行￥17,600 追加オプション※ タイム計測器￥2,200なし 車名※ 車輌型式※ 車体カラー※ 追加ドライバー※ 希望しません希望します(一人につき￥2,200) —以下から選択してください—1人2人3人4人5人 追加ドライバーのお名前※ ◇ ご希望のお支払方法※ ネットショッピングは別途手数料（10％）がかかります。ご理解ください。 選択してください銀行振込Yahooショッピング楽天Amazon ◇ レギュレーションを確認しました。※ はいいいえ レギュレーションをご確認ください。 ◇その他ご質問、ご要望等ございましたらご記入ください。（ex) ダブルエントリー、○○さんと同じ走行枠でお願いします。レッスン走行(￥2,200)を希望します。など何でもご自由にどうぞ Δ FacebooktwitterPocketCopy
